Obésité

 
L’obésité est une maladie chronique et évolutive.
Elle se caractérise par des troubles de la répartition corporelle, secondaires à un excès de réserve énergétique stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux.
On peut mesurer l’obésité par l’indice de Masse Corporelle (IMC = P / T²) :
25 < IMC < 30 : surcharge pondérale
 30 < IMC < 35 : obésité modérée
35 < IMC < 40 : obésité sévère
IMC< 40 : obésité morbide
Données de 2003 :
– En 10 ans en France, la prévalence de l’obésité chez les adultes a presque doublé, en passant de 6,5 % (en 1991) à 11,9 % (en 2003), tandis qu’elle était stable les dix années précédentes.
– L’IMC moyen selon le sexe et l’âge en France montre que l’IMC augmente avec le temps pour toutes les courbes, ce qui explicite une prise de poids globale.
Celle-ci est moins marquée pour les hommes, mais plus prononcée pour les femmes et surtout les 18-35 ans. Bien entendu, le phénomène de ménopause arrivant vers l’âge de 50 ans chez les femmes entraine une augmentation de l’IMC de cette catégorie.
La plus grande augmentation d’IMC se produit donc chez les hommes de plus de 50 ans et chez les femmes de 18 à 35 ans. – En France, près d’un homme adulte sur deux est en surpoids, contre une femme adulte sur trois. Cette prévalence du surpoids et de l’obésité, bien que plus importante chez les hommes, montre une répartition intéressante. En effet, il y a plus de surpoids chez les hommes, mais moins d’obésité que chez les femmes. Ainsi, un homme en surpoids sur quatre est obèse, pour une femme sur trois. – Toutes les régions de France ont subi une aggravation du phénomène de l’obésité entre 1981 et 2003. C’est en revanche le Nord-Est qui est le plus touché, en corrélation avec le chômage et la misère sociale. Généralement, les aliments peu chers sont très énergétiques et les personnes ayant de faibles revenus n’ont pas d’activité physique et ont plus de problèmes d’alcoolisation. – On remarque aussi que dans le Monde entier, à part quelques exceptions, il y a eu une augmentation plus ou moins forte de la prévalence de l’obésité, légèrement prédominante chez les femmes. Aux Etats-Unis et en Grande Bretagne notamment, la prévalence a presque doublé en moins de dix ans, on peut alors se demander quelles sont les causes d’une telle explosion. – Selon des études réalisées au Canada, la consommation de fruits et légumes par les jeunes (de 2 à 17 ans) limiterait l’obésité et le surpoids. En effet, il y aurait une corrélation positive entre la consommation de plus de 5 fruits et légumes par jour et la diminution de l’obésité essentiellement. – Selon une autre étude menée au Canada, il y aurait une corrélation entre le surpoids et l’obésité et le niveau scolaire. En effet, plus les sujets ont un niveau d’études élevé (postsecondaire par exemple), moins il y a de surcharge pondérale. Une fois encore, c’est l’obésité qui est majoritairement réduite. On peut comprendre que plus l’emploi et les revenus sont élevés, plus l’alimentation peut être équilibrée, plus de temps peut être consacré au sport et plus l’image sociale du corps est importante. De plus, quand le souci de l’argent n’est pas constamment présent, la prévention est un discours plus facilement entendu. Enfin, l’image de classe est nécessaire dans certains métiers, on retiendra l’image du cadre dynamique, svelte et sportif en exemple. – Toujours selon les études canadiennes, il y aurait une corrélation très positive entre la surcharge pondérale et le temps passé devant un écran. La surcharge pondérale est induite ici par la sédentarité, le grignotage et l’incitation au grignotage. NB : Les excitations cérébrales provoquées par les écrans lumineux stimulent l’appétit. De plus, la tension créée par les jeux vidéos est apaisée par l’alimentation. En revanche, si le désir n’est pas satisfait, il y aura une frustration suivie d’une alimentation de compensation. Ces désirs impérieux d’alimentation entraînent souvent la consommation de produits énergétiques salés et sucrés.   I] Epidémiologie: 
  • Les chiffres
L’obésité est un véritable problème de santé publique avec, en 20 ans, un doublement de sa prévalence. En France, on estime que 10 % des enfants sont obèses, et que parmi eux, 70 % deviendront des adultes obèses. En France (2003), on estime que 12 % de la population adulte est obèse.  
  •  Les facteurs favorisants de l’obésité « essentielle »
Les facteurs favorisants de l’obésité sont multiples, associant des facteurs génétiques et des facteurs d’environnement psychosociologique de l’individu. Quand l’obésité est liée à l’association de ces facteurs, on est devant une obésité dite « essentielle », qui constitue 98 % des cas d’obésité.    Facteurs génétiques
Il existerait des gènes de susceptibilité de l’obésité qui expliqueraient la notion de familles
d’obèses sur plusieurs générations. Par exemple, le syndrome de Prader-Willi consiste en une anomalie sur le chromosome 15 qui associe une obésité par hyperphagie, un retard mental et une hypotonie.   Facteurs environnementaux   * Les facteurs non-modulables individuels – l’âge: la prévalence de la prise de poids augmente avec l’âge, la majorité des obèses ayant plus de 50 ans; – le sexe: il y a plus d’hommes en surcharge pondérale, mais la proportion d’obèses est plus importante chez les femmes.  
Les facteurs modulables (sur lesquels on peut agir)
Les habitudes alimentaires expliquent la disparité géographique de l’obésité.
En effet, le problème de l’alcool, le mode de vie des individus (sédentarité, modes de transport, temps passé devant un écran), une activité physique insuffisante par rapport à l’alimentation mènent à un stockage énergétique.   * Les facteurs socioculturels :  
– la situation professionnelle : plus la catégorie socioprofessionnelle est élevée, moins il y a de surpoids. On remarque un impact important de la précarité sur la prise de poids ;
– les conflits professionnels et relationnels (ex : séparation des couples) ont aussi un impact.  
  •  L’obésité « secondaire »
Représentant 2 % des cas d’obésité, elle est secondaire et symptôme de pathologies, telles que :
– une hypothyroïdie : caractérisée par une diminution de sécrétion d’hormones thyroïdiennes, le traitement de l’hypothyroïdie permet de traiter l’obésité ;
– un hypercorticisme : pouvant être lié, soit à une tumeur surrénalienne qui hypersécrète du cortisol, soit à un traitement par corticoïdes au long cours et à forte dose ; à l’origine d’une perturbation métabolique pouvant entraîner une prise de poids.  
II] Complications  
  •  Complications métaboliques et endocriniennes:
 Troubles de glycorégulation:
L’obésité entraine une insulinorésistance, déclenchant un hyperinsulinisme réactionnel.                                                                                                                                         C’est pourquoi l’obésité est souvent associée à l’hyperglycémie : 80 % des diabétiques de type 2 sont ou ont été obèses.
–  Dyslipidémies:
L’obésité est à l’origine de dyslipidémies, concernant essentiellement les triglycérides plasmatiques, normalement régulés par les VLDL.                             On aura alors majoritairement une hypertriglycéridémie de type IV.
–  Perturbations concernant l’acide urique:
On aura alors une hyperuricémie associée.                                                    L’augmentation du taux d’acide urique entraîne des lithiases urinaires avec une précipitation des cristaux d’urate au niveau articulaire.                                                 Cela peut provoquer une arthrite du gros orteil (la « goutte »), créant une crise douloureuse épouvantable.
 Anomalies endocriniennes:
Chez la femme, on peut constater un hyperœstrogènisme qui est un facteur favorisant de l’augmentation des cancers génitaux (utérus, col, ovaires, seins) chez la femme obèse. Cette anomalie entraine aussi une hypofertilité et des troubles du cycle menstruel.  
  •  Complications cardiovasculaires:
Elles sont les conséquences de l’hyperlipidémie.
– Athérosclérose:
Il existe un risque accru d’athérosclérose, c’est-à-dire un durcissement des parois artérielles avec un dépôt de plaques lipidiques à leur niveau, qui vont progressivement boucher les artères (= thrombose artérielle) et peuvent entraîner:
* un risque d’ischémie (= non-vascularisation d’un tissu) ;                                           * un risque d’anoxie (= non-oxygénation d’un tissu) ;                                                       * un risque de nécrose (= mort du tissu).
Cette thrombose peut survenir au niveau de grosses artères, telles que :
* une artère coronaire (= du myocarde), entrainant un infarctus du myocarde.
* une artère des membres inférieurs, entraînant une ischémie puis une anoxie du pied, conduisant à une nécrose du gros orteil en premier lieu.                            C’est la gangrène et le seul traitement est l’amputation.
* une artère cérébrale, entrainant un accident vasculaire cérébral avec ischémie d’un territoire cérébral ou « ramollissement » cérébral entrainant des troubles moteurs à type de paralysie (l’hémiplégie est souvent constatée).
Mais elle peut aussi survenir au niveau de petites artères :
* une artère rétinienne, entrainant une destruction rétinienne et la cécité (= « amaurose »).
* une artériole rénale, entrainant une ischémie rénale et une insuffisance rénale.
–  Hypertension artérielle ou HTA:
l’HTA est secondaire à l’athérosclérose.
NB : Les artères sclérosées sont fragiles ; il existe un risque de rupture pouvant provoquer une hémorragie.
Ce sont surtout les artères cérébrales qui ont potentialité de se rompre, entrainant une hémorragie cérébrale.
– Accidents veineux:
L’adiposité abdominale va gêner le retour veineux des membres inférieurs vers le cœur.
Il y aura donc une stagnation du sang veineux dans les membres inférieurs avec un risque de coagulation, de formation d’un caillot et l’apparition d’une phlébite.
Le risque de la phlébite est le décrochage du caillot de la paroi veineuse qui, remontant vers l’oreillette droite (par le système cave) va passer dans le ventricule droit, puis dans l’artère pulmonaire, pour enfin aller se coincer au niveau d’une petite artère pulmonaire.
On appellera alors ce phénomène « embolie pulmonaire » qui entrainera la mort brutale de l’individu.
–  Insuffisance cardiaque:
Elle est secondaire à une surcharge de travail du cœur, entrainant une incapacité du cœur à fonctionner normalement.
  •  Syndrome métabolique:
Aussi appelé « Syndrome de Raven » et « Syndrome X », il associe au moins trois des facteurs suivants :
– une obésité de type androïde, à mesurer par le tour de taille : ≥ 100 cm pour l’Homme et ≥ 90 cm pour la femme (selon les études : 102/88) ;
–  une hypertension artérielle (≥ 130/85 mmHg) ;
–  un diabète de type 2 (glycémie à jeun ≥ 1,0 g/L) ;
–  une hyperlipidémie avec hausse des triglycérides plasmatiques (≥ 1,5 g/L) et diminution de la fraction HDL-Cholestérol.
  • Complications respiratoires:
Elles sont caractérisées par une dyspnée respiratoire, un syndrome d’apnée du sommeil conduisant à une grande fatigue ( attention aux accidents du travail).  
  •  Complications ostéoarticulaires:
La surcharge pondérale conduit à une usure prématurée des articulations par hyperpression des hanches, des genoux, de la colonne lombaire, …
Cette usure est à l’origine de douleurs articulaires, de perte de mobilité, …                 Ceci entraîne une sédentarité accrue qui forme un cercle vicieux.
  • Complications digestives:
La masse graisseuse va comprimer l’estomac et provoquer des reflux gastro-œsophagien.
Il existe aussi un risque de stéatose hépatique à cause d’une surcharge des hépatocytes en triglycérides.
On constatera alors une hépatomégalie et l’aggravation de l’état du foie pourra aller jusqu’à sa lyse.
Il existe aussi un risque de lithiase vésiculaire car la bile est sursaturée en lipides, ce qui entraine une précipitation en cristaux cholestéroliques.
  • Troubles cutanées:
L’obésité est à l’origine d’une distension de la peau qui peut provoquer une rupture au niveau des fibres élastiques : les « vergetures » vont se traduire par des raies blanchâtres assimilées à des cicatrices.
NB : Les vergetures peuvent aussi être dues à une grossesse.
On peut aussi constater des inflammations au niveau des plis, lors notamment des obésités morbides.
Elles sont extrêmement douloureuses et peuvent être à l’origine de plaies par frottements.
Ces inflammations et plaies sont une porte d’entrée pour les infections.
De plus, la macération de la sudation provoque une surinfection, l’« intertrigo ».
L’obésité abdominale peut entrainer une déchirure musculaire au niveau de la sangle abdominale (= « éventration »), avec un risque de hernie intestinale.
Cette dernière est caractérisée par une saillie des anses intestinales avec comme risque majeur, une occlusion intestinale.  
  • Troubles psychologiques:
Ils sont toujours associés à l’obésité, tant qu’il n’y a pas d’acceptation du corps.
Il existe une notion de non-estime de soi dominante dans l’obésité à l’origine de difficultés relationnelles et de repli sur soi, pouvant aller jusqu’à un syndrome dépressif de dépréciation.
L’obèse souffre du regard discriminant des autres, ce qui crée un stress qui sera refoulé sur l’alimentation, on appelle ce phénomène une « réparation alimentaire ».
L’obésité est une gêne pour la vie quotidienne, au niveau de la mobilité même, mais c’est aussi la 1ère cause sociale de discrimination à l’emploi, une source de souffrance au travail entraînant des arrêts de travail voire une cessation du travail pour invalidité.
C’est donc une vraie souffrance devant être prise en considération par le soignant.
  NB : La restauration d’un futur possible est nécessaire avant de prescrire un régime. L’amélioration du psychisme de l’individu peut être très longue.
Il faut donc encourager la personne obèse, fixer de petites étapes afin de favoriser la réussite et augmenter l’estime de soi.       III] Physiopathologie de l’obésité
  •  La  leptine:
C’est une hormone d’origine adipocytaire qui agit sur l’hypothalamus au niveau des récepteurs OB et qui entraine la satiété.
Elle a pour rôles la réduction de l’appétit, l’augmentation de la thermogénèse, la stimulation du système sympathique et le renforcement de l’action de l’insuline, (participation au déclenchement de la puberté).
La leptine augmente donc la dépense énergétique et permet la baisse de poids.
De plus, la sécrétion de leptine augmente avec la masse graisseuse : chez l’obèse, il y a donc + de leptine.
Mais chez les obèses, il existe une résistance à la leptine qui n’a alors plus de rôle physiologique.  
  •  Le neuropeptide Y:
C’est un neuromédiateur d’origine hypothalamique qui a un rôle orexigène.
Ce neuropeptide Y est inhibé par la leptine mais stimulé par la ghréline.
Dans l’obésité, le neuropeptide Y n’est plus inhibé par la leptine puisqu’elle n’a plus de rôle physiologique.
L’augmentation du neuropeptide Y entraine alors une hyperphagie.
  • l’adiponectine:
C’est une hormone adipocytaire.
Elle potentialise l’action de l’insuline et diminue la résistance à celle-ci, diminue la production de glucose par le foie et augmente l’oxydation des acides gras.
Dans l’obésité comme dans le diabète de type 2, il y a une diminution de la sécrétion de cette hormone.
  • La  ghréline:
C’est un petit peptide synthétisé par l’estomac. Il agit au niveau de l’hypothalamus, en stimulant la sécrétion de neuropeptide Y.
Cette hormone justifie certains traitements chirurgicaux de l’obésité où l’on enlève une partie de l’estomac, limitant ainsi la production de ghréline.
 
IV] Traitement de l’obésité:
  • Prise en charge hygiéno-diététique
 
* Régime : hypoénergétique ± associé à d’autres régimes (Régime normal léger par exemple)
* Lutte contre la sédentarité: augmentation de l’activité physique, diminution de la masse graisseuse tout en limitant la perte de masse musculaire.
NB : L’exercice physique devra être adapté au poids de l’individu. On favorisera les exercices « en décharge », tels que la natation ( / ! acceptation du maillot de bain), le vélo et le vélo d’appartement. On préconisera aussi la marche à pied qui augmente le taux de HDL-cholestérol.
* Modifications des habitudes de vie : on tentera de déplacer le plaisir autrefois axé sur l’alimentation, vers d’autres centres d’intérêts, afin de donner une vision positive de la vie vécue par le patient.
  • Traitements médicamenteux
Il doit être obligatoirement associé au régime et à l’activité physique.
Il est proposé si:
– les mesures hygiéno-diététiques n’ont pas fonctionné ;
– l’IMC du patient est supérieur à 30 ;
– l’IMC du patient est supérieur à 27, associé à des risques de maladies cardiovasculaires.
Il y a actuellement deux types de produits :
– Sibutramine (Sibutral©) : agit directement sur le centre hypothalamique en diminuant l’appétit (anorexigène) et en augmentant la vitesse d’arrivée de la satiété.
Les effets secondaires de ce médicament sont une tachycardie et une augmentation de la tension artérielle.
Il est donc contre-indiqué en cas de troubles du rythme cardiaque et d’hypertension artérielle.
La durée de ce traitement ne doit pas dépasser un an et la posologie est de 1 comprimé tous les matins.
– Orlistat (Xenical©, Alli©) : inhibe des lipases pancréatiques et intestinales, ce qui provoque une malabsorption d’environ 30 % des lipides et une stéatorrhée.
Les effets secondaires sont digestifs avec des besoins impérieux d’aller à la selle, une production de selles collantes, graisseuses et d’un suintement graisseux au niveau de l’anus.
Il existe différentes posologies, Xenical© étant délivré sur prescription médicale et Alli© étant en vente libre. Généralement, une gélule avant chaque repas est conseillée.
NB : Deux molécules ont récemment été retirées du marché :
– le Ribonant (Acomplia©) qui agissait sur le système nerveux central et était anorexigène mais avait aussi des effets dépressifs et a entrainé des suicides ;
– le Benfluorex (Mediator©) qui était hypolipémiant (avec une action sur l’absorption des graisses et la synthèse de cholestérol par le foie), hypoglycémiant en favorisant l’utilisation cellulaire du glucose (en augmentant l’action de l’insuline) et avait une action sur le centre de la satiété. Ce médicament avait donc une action sur le diabète de type 2, la prévention de l’athérosclérose et la surcharge pondérale. Il était malheureusement à l’origine de cardiopathies sévères provoquant une insuffisance cardiaque.
   
  •  Traitements chirurgicaux
* Réduction du réservoir gastrique :
La technique de l’anneau gastrique consiste en la création d’une toute petite poche au dessus d’un anneau.
Cette petite poche sera très vite remplie et distendue, ce qui entrainera une sensation de satiété.
NB : Il faut absolument faire intégrer les règles diététiques et assurer un suivi diététique suffisant.
Il n’est pas question de manger n’importe quoi dans la mesure où on ne peut pas manger beaucoup.
On peut créer deux poches dont l’une est limitée par un anneau gastrique, ce qui limite encore plus les ingesta.
On peut enfin effectuer une « sleeve » gastrectomie qui consiste en une résection définitive de plus des 2/3 de l’estomac.
Cette opération, outre son caractère restrictif, permet aussi d’éliminer une grande partie des cellules G qui sécrètent la ghréline et stimule l’appétit (au niveau du système nerveux central).
On entrainera donc un syndrome de petit estomac ou « dumping syndrome » qui est un état de malaise général postprandial immédiat tellement désagréable qu’il s’effectuera une restriction alimentaire volontaire par le patient.  
   
* Court-circuit de l’absorption :
Le « by-pass » gastrique consiste en une anastomose gastro-entérale qui court-circuite le duodénum et une grande partie du jéjunum. On crée alors une malabsorption avec une accélération du transit intestinal.
On obtient une perte de poids extrêmement rapide mais accompagnée d’un risque de dénutrition et un risque carentiel qu’il faudra supplémenter.  
Les indications de la chirurgie bariatrique sont :
– les obésités morbides ;
– lors de co-morbidités associées pour lesquelles la 1ère urgence est la perte de poids ;
– l’existence d’un problème orthopédique.
La perte de poids suite à ces opérations est automatique puisqu’on a un bilan énergétique négatif soit par :
– limitation forcée de l’alimentation par un tout petit réservoir ;
– malabsorption.
  NB : Il faut faire attention car il est fréquent que des cliniques privées posent des anneaux gastriques à des patients sans mettre à leur disposition de suivi diététique.
 
Les bénéfices de cette prise en charge de l’adulte sont multiples :
  – baisse de la mortalité totale ; – baisse de la pression artérielle ;
– baisse de la glycémie, voire normalisation ;
– amélioration des paramètres lipidiques : baisse des triglycérides et du cholestérol et augmentation du HDL-cholestérol ;
– limitation des complications liées à l’obésité : risques cardiovasculaires (hypertension artérielle, athérosclérose), diabète de type 2 et/ou insulinorésistance (lui-même facteur de maladies cardiovasculaires).