Diabète de type 2

 
Le diabète de type 2 ou Diabète non Insulino-Dépendant (DNID) se définit par une glycémie à jeûn supérieure à 1,26g/l à deux reprises (7mmol/l).
En cas de découverte d’une hyperglycémie supérieure à 1,26g/l, il faut redemander un autre dosage pour confirmer le diagnostic de diabète de type 2.
En effet, il existe des situations intermédiares:
– lorsque la glycémie est comprise entre 1,10g/l et 1,26g/l, on parle d’hyperglycémie à jeun non diabétique.
– lorsque la glycémie à jeûn est normale, mais que la glycémie postprandiale (2h après le début du repas ou après 75g de glucose) est comprise entre 1,40 et 2g/l, on parle de sujet intolérant au glucose.
C’est la raison pour laquelle, il est important de demander la répétition des dosages de la glycémie tous les ans avec dosage de l’HBA1c (qui est le reflet des glycémies des trois derniers mois), afin de ne pas méconnaître l’évolution vers un diabète.
Aussi, il est important de rechercher un diabète secondaire en fonction de la clinique et non de façon systématique.
La présence de certaines pathologies, peuvent faire suspecter un plus grand risque d’apparition de complications métaboliques, telles que le diabète de type 2:
– Hyperthyroïdie, hypercorticisme,
– Traitement corticoïde, 
– Phéochromocytome,
– Hyperaldostéronisme,
– Acromégalie,
– Pancréatite chronique,
– Cancer du pancréas,
– Hémochromatose,
– Mucoviscidose.
Il est nécessaire aussi de faire un bilan du terrain et de rechercher des facteurs de risques qui exposent à la survenu d’un diabète de type 2.
– Une surcharge pondérale: lorsque l’IMC est supérieur à 27, lorsque le rapport taille/hanche est supérieur chez la femme à 0,8 et supérieur chez l’homme à 0,95 et lorsque le tour de taille chez la femme est supérieur à 0,90 cm chez la femme et supérieur à 100 cm chez l’homme.
– Une hérédité diabétique chez les apparentés au premier degré (parents, fratrie).
– Des antécédents de dosage de la glycémie à jeûn supérieure à 1,10g/l.
– Pour les femmes ayant déjà eu un diabète gestationnel ou un accouchement d’un enfant de poids de naissance supérieur à 4,5kg.
– Une HTA supérieure à 14/9, faisant suspecter un syndrome métabolique.
– Une hypertriglycéridémie supérieure à 2g/l faisant suspecter un syndrome métabolique.
– Des manifestations cliniques d’athérome.
On rapelle que le diabète de type 2 est généralement découvert de manière fortuite, sans l’apparition de symptômes.
Il touche les personnes en surpoids, après 40 ans, avec la présence d’une hérédité familiale, d’une HTA, d’une hypertriglycéridémie.
Egalement, il faut rechercher des complications du diabète, qu’il soit de type 1 ou de type 2.
En effet, lors de la découverte d’un diabète de type 2, 5 à 10% ont déjà une neuropathie,
10 à 20% ont déjà une rétinopathie, et plus de 20% ont déjà un athérome clinique.
I] Epidémiologie   Ce type de diabète concerne 90% des diabétiques. Il touche des sujets matures (>40 ans) et l’âge moyen des diabétiques de type 2 est de 66 ans (25% ont plus de 75 ans).   Généralement le diabète de type 2 concerne surtout des personnes ayant des antécédents familiaux de diabète. Dans 80% des cas, on a un surpoids ou une obésité androïde (45%). La diabète de type 2 touche globalement une population socioéconomique moins favorisée que la population générale.   Les complications du diabète de type 2 apparaissent dans 48% au bout de 10 ans: – la complication prédominante est cardiovasculaire, avec essentiellement un risque d’angor qui peut précéder un infarctus du myocarde – les complications ophtalmologiques (rétinopathies) du diabète sont la 1ère cause de cécité – les complications podologiques du diabète (10%) sont la 1ère cause d’amputation non accidentelle – les complications rénales, plus rares    
On peut limiter les complications du diabète de type 2 par un contrôle de deux facteurs de risques :
– le taux de LDL-Cs
– la normalisation de la tension artérielle sous traitement
 
II] Physiopathologie
Il existe deux grands mécanismes entrainant le diabète :
  A- L’insulinorésistance
Elle entraine une baisse de l’utilisation périphérique du glucose.
Les facteurs favorisants sont :
– l’obésité
– l’adiposité abdominale
  B- L’insulinopénie
Elle entraine une destruction progressive des cellules fonctionnelles et à plus ou moins long terme un diabète insulinorequérant.
Les facteurs favorisants sont :
– une insulinorésistance favorisée par l’obésité, la sédentarité, une hyperlipidémie, une hypertension artérielle (= un syndrome métabolique)
– des facteurs génétiques: chez 40% des patients, on retrouve des antécédents familiaux, il y a une transmission polygénique (chromosomes 20 et 7).  
Il existe deux types de diabète de type 2 :
– Le diabète associé au surpoids, qui constitue 80 % des diabètes de type 2.        Il est très dépendant de l’environnement et polygénique. Il associe insulinorésistance et insulinopénie.
– Le diabète sans obésité « MODY », qui constitue moins de 10 % des diabètes de type 2. Il apparaît chez le sujet jeune (< 40 ans) et est très peu évolutif. C’est un diabète à transmission autosomique dominante.
 
III] Clinique
Le diabète de type 2 a un début silencieux pendant plusieurs années.
Lorsque la clinique apparaît, elle est peu bruyante.
Dans 2/3 des cas, le diabète de type 2 est découvert par hasard par une mesure de la glycémie.
Le diagnostic est donc généralement tardif, au moment où les premières complications apparaissent.
 
IV] Traitement
Le traitement consiste à équilibrer la glycémie.
Il doit être efficace car l’hyperglycémie est à l’origine d’une hyperlipidémie majorant le risque de complication.
L’objectif du traitement est d’obtenir une glycémie à jeun < 1,2 g/L et un taux d’HbA1c < 6,5 %.
Ce traitement repose sur :
A- Mesures hygiéno-diététiques
– Prescrire un régime diététique adapté
– Recommander une perte de poids
– Favoriser l’exercice physique afin de diminuer l’obésité androïde et d’augmenter le taux de HDL-Cs
– Préconiser l’arrêt du tabac qui a une action nocive directe sur les artères en augmentant l’artériosclérose
– Traiter efficacement les troubles associés : hypertension artérielle et hyperlipidémies
Les mesures hygiéno-diététiques permettent de retarder l’apparition des complications.
B- Médicaments antidiabétiques ou « Hypoglycémiants oraux »
Ils sont prescrits en association avec les mesures hygiéno-diététiques.
Il en existe quatre types, en fonction de leur mode d’action :
– stimulent la sécrétion d’insuline par les cellules β (en cas d’insulinopénie)
– augmentent l’insulinosensibilité et favorisent ainsi l’utilisation cellulaire du glucose
– diminuent l’absorption intestinale du glucose
– diminuent la production hépatique du glucose
1) Sulfamides
Ils stimulent la sécrétion d’insuline par les cellules β.
Les effets secondaires sont des risques de :
– prise de poids
– accident hypoglycémique caractérisé par des sueurs profuses, des tremblements, un malaise, …
Les obligations liées à ce médicament sont de :
– ne jamais sauter de repas
– diminuer les doses lors d’exercice physique
Ce médicament est indiqué pour les diabétiques de type 2 sans obésité.
Ce médicament est déconseillé pour la personne âgée car les hypoglycémies peuvent entrainer une chute.
Ce médicament est contre-indiqué dans les cas de grossesse, d’insuffisance rénale ou hépatique.
2) Biguanides (Metformine)
Ils favorisent l’utilisation cellulaire du glucose en augmentant la sensibilité à l’insuline.
Ils diminuent la synthèse du cholestérol et des triglycérides hépatiques, ils sont donc hypolipémiants.
Ils ont un rôle anorexigène et donc un effet positif sur la perte de poids.
Les effets secondaires sont :
– des troubles digestifs : nausées, diarrhées, …
– la stimulation de l’acidose lactique et donc l’acidose métabolique : traitement par des bicarbonates et réhydratation
Ce médicament est indiqué dans le cas d’insulinorésistance, associée au surpoids.
Ce médicament est contre-indiqué dans le cas de grossesse car il est tératogène. Il peut provoquer des malformations fœtales et des hypoglycémies fœtales car il traverse le placenta.
3) Inhibiteurs des αglucosidases
Ils diminuent l’absorption intestinale du glucose.
Ils sont prescrits soit seuls (monothérapie), soit en association avec des sulfamides (si patient non-obèse) ou des biguanides (si patient en surcharge pondérale).
Les effets secondaires sont liés à la fermentation du glucose au niveau intestinal, c’est-à-dire qu’ils provoquent un inconfort abdominal avec des gaz et des diarrhées.
La contre-indication est la grossesse.
 
4) Glinides
Elles augmentent la sécrétion d’insuline. Elles ont une action très rapide et brève, en agissant sur la glycémie à jeun et postprandiale → risque d’hypoglycémie.
5) Gliatazones (Avandia et Actose)
Elles augmentent la sensibilité à l’insuline.
Elles sont indiquées dans les diabètes de type 2 associant l’insulinorésistance à un syndrome métabolique.
Les effets secondaires sont :
– un risque de dyslipidémie
– une augmentation de la rétention sodée
– des risques cardiovasculaires lors l’hypertension artérielle associée
6) Incrétines
Elles reproduisent les effets d’hormones du tube digestif qui stimulent la sécrétion d’insuline.
Ces hormones sont la GLP (Glucagon Like Peptide) et la GIP (Glucose-dependant insulinotropique polypeptide).
Chez les diabétiques de type 2, l’effet incrétine est diminué. Ces produits restaurent l’effet.
Ils normalisent la glycémie sans provoquer d’hypoglycémie.     remarques de l’insulinothérapie chez le diabétique de type 2:  
– On dose le peptide C (proinsuline) pour mesurer la carence en insuline. – La mise sous insuline d’un diabétique de type 2 peut être justifiée par l’apparition d’une maladie intercurrente aggravante. Une perte de poids associée à une augmentation de l’hémoglobine glycosylée (HbA1c) est le signe d’une carence importante en insuline. Tandis qu’une prise de poids associée à une augmentation de l’HbA1c traduit souvent une mauvaise observance hygiéno-diététique et médicamenteuse. / !  les risques de complications sont très possibles