Mucoviscidose

 

Aussi appelée Fibrose Kystique Pancréatique, la mucoviscidose est une maladie génétique héréditaire qui touche les cellules qui tapissent les organes tels que les voies respiratoires, le tube digestif, les glandes sudorales en altérant leurs sécrétions (mucus, sueur, …).

C’est donc une exocrinopathie généralisée avec atteinte des glandes séreuses sudoripares et muqueuses donnant des sécrétions visqueuses et déshydratées.

 

I] Epidémiologie 

Elle touche un enfants sur 4500 naissances en France, soit près de 200 enfants chaque année. Elle est présente dans le monde entier mais avec une variabilité géographique.

Il n’y a pas vraiment de sex ratio et peut se déclarer à plusieurs âges de la vie : à la naissance, pendant l’enfance ou à l’âge adulte dans les cas les moins sévères.

Depuis 2002 en France, on pratique systématiquement le dépistage de la mucoviscidose chez tous les nouveaux nés par le dosage de la trypsine immunoréactive (TIR) au 3ème jour de la vie.

 

II] Physiopathologie 

Il existe plus de 1200 mutations différentes localisée sur le gène CFTR (chromosome 7), responsable de la mucoviscidose. Le gène produit la protéine CFTR qui régule le transport du chlore à travers la membrane des cellules.

Dans le cas de la mucoviscidose, la protéine est soit absente soit anormale ce qui empêche le chlore de traverser correctement les membranes des cellules.

Ainsi, la production de sécrétions de différentes cellules est altérée.

– Au niveau respiratoire : le mucus est plus épais et s’écoule difficilement, fournissant ainsi un milieu propice à la multiplication des germes qui provoquent des infections à répétition (→ cercle vicieux).

– Au niveau du tube digestif : troubles nutritionnels dus à l’altération de l’absorption des aliments, secondaire à l’obstruction des conduits du pancréas par du mucus épaissi.

 

III] Clinique 

A- Chez le nouveau né

Retard dans l’expulsion du méconium ou arrêt du transit intestinal.

Reprise de poids plus lente après la naissance.

B- Chez le jeune enfant

  • Respiratoire

Toux quinteuse, persistante, répétitive et épuisante, entrainant parfois des vomissements.

Respiration parfois sifflante.

Infections pulmonaires à répétition (bronchites).

  • Digestif

Courbe de poids inférieure à la normale malgré appétit important.

Selles parfois pâteuses, fétides, abondantes, grasses : stéatorrhée et créatorrhée.

Douleurs abdominales accompagnant les selles.

Malnutrition avec déficits multiples, notamment liposolubles (A, D, E et K).

Parfois constipation et non diarrhée, aggravée par manque d’hydratation.

La peau peut aussi avoir un goût salé.

C- Chez l’adolescent et l’adulte

Un ou plusieurs organes peuvent être atteints.

  • Poumons

Infections bronchiques à répétition entraînant une maladie pulmonaire chronique.

Dyspnée, toux, expectorations épaisses et constantes.

  • Voies aériennes supérieures

Sinusites à répétition pouvant entrainer des maux de tête persistants.

Polypes nasaux.

  • Pancréas (85 % des cas)

Détérioration progressive de la fonction exocrine pancréatique par l’épaississement des sécrétions et l’obstruction des petits canaux où s’écoulent les enzymes pancréatiques.

Insuffisance de sécrétion d’insuline possible, avec l’apparition d’un diabète nécessitant une insulinothérapie → Polydipsie, amaigrissement, asthénie, augmentation des épisodes infectieux : aggrave la maladie.

  • Intestin

Constipation jusqu’à l’arrêt complet des selles, douleurs abdominales.

  • Foie (15 à 20 % des cas)

Lésions hépatiques et des voies biliaires : la bile remonte vers le foie, ce qui est toxique et provoque une destruction irréversible des hépatocytes pouvant aller jusqu’à la cirrhose biliaire primitive avec ictère.

Varices œsophagiennes qui risquent de se rompre à cause de l’hypertension portale, provoquant ainsi une hémorragie digestive. Pour que la veine porte n’explose pas, il y a un reflux sanguin à contre-courant, le sang passe la membrane et infiltre les tissus provoquant une ascite avec un risque de surinfection.

  • Articulations

Douleurs articulaires par arthrite.

  • Appareils génitaux

Dans 98 % des cas masculins, il y a une stérilité de type obstructif.

Infertilité possible chez la femme avec glaire cervicale épaisse.

 

D- Evolution

Les formes d’apparition les plus tardives sont les moins sévères.

Seule la transplantation de l’organe gravement atteint peut sauver la vie du patient.

 

IV] Paraclinique 

  • Test de la sueur

Il peut être effectué à partir du 15ème jour de la vie chez un bébé de plus de 3 kg et mesure la quantité de chlore dans la sueur.

Le test est considéré positif à partir de 60 mmol/L.

NB : De rares malades ont un test de la sueur normal.

S’il est positif, on fera généralement un second test de confirmation.

On procède ensuite au test génétique pour rechercher la ou les mutations du gène et confirmer le diagnostic, par simple prise de sang.

  • Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Elles mesures la gravité de l’atteinte respiratoire.

  • Radiographies, Scanners du thorax
  • Analyses sanguines

Elles servent à surveiller la fonction hépatique et l’état nutritionnel.

  • Echographies hépatiques

Elles doivent être pratiquées régulièrement dès l’enfance pour diagnostiquer rapidement une atteinte hépatique.

  • Examens bactériologiques des crachats
  • Hyperglycémie provoquée orale

Le test est effectué afin de dépister un diabète, régulièrement à partir de 10 ans.

 

V] Traitement 

  • Diététique

Dénutrition possible à cause :

– du dysfonctionnement pancréatique entraînant une mauvaise assimilation des aliments malgré un appétit vorace : malabsorption préentérocytaire liée à la maldigestion causant des diarrhées

– de l’augmentation des besoins énergétiques en cas d’infection respiratoire

– de la perte d’appétit pendant les épisodes infectieux

→ Retard de croissance staturo-pondéral (poids et/ou taille) difficile à rattraper.

A mettre en place :

– régime hypercalorique (110 à 120 % des Apports Energétiques Conseillés (AEC)) et équilibré : aliments à forte densité énergétique

 suppléments spécifiques : vitamines A, D, E, K, Fer, Zinc, Sélénium, Magnésium, …

– administration d’extraits pancréatiques gastroprotégées pour aider l’assimilation des aliments

 conseils diététiques en cas de diabète : injection d’insuline, surveillance de l’alimentation, …

Attention à la déshydratation, surtout en période de forte chaleur : supplémentation en sel (NaCl) nécessaire pour compenser les pertes dues à la sudation. On recommandera donc de l’eau riche en sodium par petites quantités sans attendre d’avoir soif.

Attention si vomissements, diarrhée, nausées, asthénie intense, apathie, crampes, maux de tête ou fièvre : signes de déshydratation.

  • Fonction respiratoire

Prévenir des infections pulmonaires : aider l’évacuation des sécrétions par une kinésithérapie respiratoire tous les jours.

Au début réalisée par un kinésithérapeute, elle peut être enseignée aux parents jusqu’à ce que l’enfants puisse se prendre en charge lui-même.

  • Médicaments

– Enzymes pancréatiques à prendre avant les repas : base du traitement

– Si le diabète est diagnostiqué : insulinothérapie ou antidiabétiques oraux

– Si on a  une atteinte hépatique : traitement pour stimuler la sécrétion de bile et protéger les cellules hépatiques, jusqu’à la chirurgie (si hypertension portale)

– Si on retrouve une obstruction des bronches : mucofluidifiants

– Si présence de bronchospasme et que la respiration devient sifflante : bronchodilatateurs, parfois corticoïdes

– Si infection : antibiotiques oraux, intraveineux ou par aérosol

Attention:  les germes impliqués peuvent devenir résistants aux traitements.