Dénutrition

 
La dénutrition est un état précaire résultant d’une réduction excessive de l’apport énergétique et azoté, ce qui aboutit à un déficit global de la masse grasse et de la masse maigre.
Il existe de types de dénutrition:
– dénutrition exogène par insuffisance d’apport: la personne perd lentement ses réserves nutritionnelles.
– dénutrition endogène par hypercatabolisme: la personne ne s’alimente plus suffisamment alors que ses besoins sont augmentés.
I] Causes:
En France, les principales causes de dénutrition sont les suivantes:
– Anomalies quantitatives ou qualitatives de l’apport alimentaire: ces anomalies peuvent avoir comme origine une cause médicale (démence, AVC, syndrome dépressif,TCA) ou des causes sociales (conditions sociales défavorables, populations déplacées, situation de guerre ou de famine).
Plus rarement, le même tableau peut être retrouvé lors de régimes stricts prolongés et respectés.
– Maldigestion et malabsorption: insuffisance pancréatique exocrine, maladie Coeliaque, résection chirurgicale du grêle…
– Augmentation des pertes: notamment protéique par voie intestinale, rénale, cutanée au cours de brûlures, …
– Augmentation des besoins: soit lié à des conditions physiologiques (grossesse, allaitement, croissance), soit lié à des conditions pathologiques:
* maladies catabolisantes: insuffisance grave d’organe, infections sévères, cancers
* dans des syndromes d’agression aiguë: intervention chirurgicale lourde, polytraumatismes
* hyperthyroïdie
II] Clinique:
– Amaigrissement avec fonte musculaire (amyotrophie) et fonte du tissu adipeux sous-cutané.
– Pâleur cutanéo-muqueuse: anémie par carence en fer, folates ou vitamine B12.
– Cheveux rares, fins, secs et cassants, présentant un défaut de résistance à l’arrachage par carence en vitamine A ou en fer.
– Fissure de la commissure labiale, perlèche par carence en fer.
– Langue lisse et dépapillée.
– Les dents présentent de nombreuses caries et une hypoplasie de l’émail.
– Les gencives sont hémorragiques par carence en vitamine K et en vitamine C.
– La peau est atrophique et desquamative par carence en vitamine A, présence de pétéchies par carence en vitaminie K.
– Koïlonychie: ongles aplatis, creusés au centre, relevés sur les bords par carence en vitamine C ou en fer.
– Oedèmes des chevilles par hypoprotidémie.
III] Méthodes d’appréciation de l’état nutritionnel:
– Indices anthropométriques: 
* Taille et poids: on évalue la perte de poids en pourcentage d’ammaigrissement: (poids habituel – poids actuel)/100
Si la perte de poids est supérieure à 10%, la dénutrition est certaine.
Au delà de 25%, on parle de dénutrition sévère.
* IMC: On parle de dénutrition lorsque l’IMC (Indice de Masse Corporelle) est compris entre 19 et 15 kg/m²
En dessous de 15, on parle de dénutrition sévère.
* Circonférence du pli cutané: cette méthode mesure la peau et le tissu sous-cutané à l’aide d’une pince spéciale (pince Caliper) et permet d’apprécier la masse grasse.
Les principaux plis mesurés sont le pli tricipital (15mm chez l’homme, 10mm chez la femme), le pli bicipital, sous-scapulaire (1cm au dessous de la pointe de l’omoplate), et supra iliaque (1 cm au dessus de la crête iliaque).
* Circonférence des membres: mollet (<31 cm) ou brachial (<26 cm chez l’homme et <21 cm chez la femme) qui témoigne du reflet de la masse musculaire ou de la masse maigre.
– Marqueurs biologiques: 
*L’albumine (N:35-50g/l): dénutrition modérée, lorsque celle-ci est comprise entre 25 à 32 et dénutrition sévère lorsque celle-ci est inférieure à 25.
* La pré-albumine ou transthyrétine (310 +/- 35 mg/l).
Il s’agit d’un marqueur rapide des états de dénutrition et ou de renutrition et d’inflammation 1/2 vie=2 jours.
* L’orosomucoïde (1,3-1,4g/l) est le marqueur d’inflammation chronique.
* CRP est le marqueur d’inflammation aigüe 1/2 vie = 12 h.
* Dosage des lymphocytes à la NFS: au cours des dénutritions sévères, il existe une lymphopénie qui se corrige au cours de la renutrition.
* Déficits et carences en vitamines, minéraux: calcium, phosphore et vitamine D; fer, folates et vitamine B12.
– Indices plurifactoriels: 
* Index de Buzby= NRI (Nutritional Risk Index)
* Indice pronostique nutritionnel et inflammatoire PINI: permet d’apprécier le risque de complications liées à la dénutrition dans un contexte inflammatoire.
* Indice de Mullen= PNI= Indice de Pronostic Nutritionnel
* Indice de Detsky: évaluation en cancérologie.
* Autoévaluation nutritionnelle globale subjective: évaluation en cancérologie. 
* Mini Nutritional Assessment ou MNA: évaluation nutritionnelle gériatrique.
IV] Conséquences cliniques de cette dénutrition:
* Chez la la personne âgée principalement, on trouve: 
– Anorexie, asthénie, apathie, amaigrissement
– l’amyotrophie entraîne une réduction des activités physiques pouvant être responsable de chutes: il faudra donc pratiquer un rééducation en associant une complémentation énergétique et protéique afin de permettre la récupération d’une masse musculaire correcte.
– Fragilisation osseuse et douleurs osseuses notamment par ostéomalacie et ostéoporose, exposant au risque de fractures: l’apport vitamino-calcique est indispensable.
– Susceptibilité accrue aux infections par déficit immunitaire, secondaire aux carences vitaminiques expliquant la grande fréquence des infections.
– Troubles cardiovasculaires: bradycardie et hypotension augmentant le risque de chutes et insuffisance cardiaque.
– Déficit intellectuel par déficit en vitamine B (B6, B9, B12).
– Troubles de la glycorégulation avec retard à la sécrétion d’insuline en post-prandial, et un certain degré d’insulino-résistance responsable d’hyperglycémie.
Cependant, on peut aussi observer aussi des hypoglycémies à jeun par diminution des réserves de glycogène qui peuvent être responsables de malaises et de chutes.
Il est donc indispensable d’avoir une alimentation régulière avec des collations entre les repas.
– Troubles de l’hydratation: la moitié des besoins quotidiens en eau est apportée par les aliments, l’autre moitié par la boisson.
L’apparition d’une déshydratation chez un sujet âgé doit faire systématiquement rechercher une dénutrition associée.
Elle est souvent déclenchée par une augmentation accrue des besoins due à des pertes augmentées (infections, coups de chaleur).
– Oedèmes par hypoprotidémie
– Troubles de la cicatrisation qui est ralentie du fait de l’hypoprotidémie: réalimenter les personnes porteurs d’escarres par une alimentation hypercalorique et hyperprotidique.
– Troubles digestifs: diarrhée et malabsorption qui entretiennent la dénutrition.
– Altération de la peau, des phanères et des muqueuses: peau sèche, cheveux rares et cassants, langue dépapillée: ces troubles sont l’expression de carences vitaminiques et protéiques.
– Troubles du comportement: syndrome dépressif.
* Chez un sujet opéré ou cancéreux: 
– La dénutrition augmente la morbidité (survenue d’affections) post-opératoires.
– Augmente la mortalité.
– Diminue la qualité de vie.
– Augmente la toxicité de la chimiothérapie.